Cadw dogfennau adrodd meddygol: rheolau a gofynion

Cadw dogfennau adrodd feddygol bellach yn rhan annatod o weithwyr iechyd proffesiynol. Mewn nifer o sefydliadau a sefydlwyd archifau arbennig ar gyfer papurau o bob math. Nesaf, yn ystyried y weithdrefn ar gyfer cadw cofnodion meddygol.

Trosolwg

Dylid Dan y cofnodion meddygol eu deall fel system o ffurfiau o'r sampl sefydledig. Maent wedi'u cynllunio i gofnodi canlyniadau gweithgareddau diagnostig, therapiwtig, iechydol, ataliol ac eraill. cofnodion meddygol yn cael eu defnyddio yn y dadansoddiad a synthesis o wybodaeth.

siâp

Mabwysiadwyd ar y lefel ffederal, y Gorchymyn "Ar y cynhaliwyd yr ddogfennaeth meddygol" yn darparu rheolau arbennig ar gyfer y ffurflenni a ddefnyddir mewn cyfleusterau gofal iechyd. Mae'r rhan fwyaf o'r data a gofnodwyd yn y gwahanol ddogfennau. Er enghraifft, gall fod yn hanes y clefyd, o ganlyniad i waith ymchwil, rysáit, cyfeiriad ar gyfer diagnosis neu driniaeth, ac yn y blaen. Cadw dogfennau adrodd meddygol yn golygu llenwi adrannau penodol o dablau, siartiau, a mwy. Dylai arbenigwyr fod yn gallu llenwi ffurflenni safonol a ddarperir.

data sylfaenol

Cadw dogfennau adrodd meddygol a wnaed er mwyn casglu a chrynhoi gwybodaeth yn y dyfodol, megis:

• Pasbort a gwybodaeth ddemograffig. Mae'n cynnwys data ar yr enw llawn cleifion, blwyddyn a man geni, perthnasau, gweithgaredd penodoldeb.
• Gwybodaeth am y swyddogaeth a strwythur sefydliadau meddygol. Maent yn adlewyrchu gweithgaredd penodol sefydliad. Er enghraifft, efallai y bydd data am y posibilrwydd o sefydliad penodol neu offeryn diagnostig labordy.
• gwybodaeth ystadegol-reoli. Mae'n ffurfio'r sail ar gyfer cyfrifiadau dilynol medstatistiki wladwriaeth, yn ogystal â paramedrau nodweddu gweithgareddau meddygon, adrannau a sefydliadau yn gyffredinol. Mae'r data hwn yn cynnwys, er enghraifft, cywirdeb diagnosis yn ôl y classifier y WHO, hyd yr arhosiad y claf yn y driniaeth, lefel y claf o effeithlonrwydd adferiad ac yn y blaen.
• Targedau. Mae'r rhain yn cynnwys gwybodaeth am weithgareddau ariannol ac economaidd yr asiantaethau.

uno gwybodaeth

Ym mhob sefydliadau tebyg gynnal y rhestr a bennir dogfennau meddygol sylfaenol, sy'n nodi y math o ddogfen (cais, log, ac yn y blaen. D.), Ffurf ac amseriad ei storio. Samplau o ffurflenni cofrestru a rheolau ar gyfer llenwi a gynhwysir yn yr albwm, a gymeradwywyd gan y Weinyddiaeth Iechyd. Mae yna reolau penodol o ddogfennau meddygol sylfaenol. Maent yn darparu ar gyfer uno y gwarantau. Mae ffurflenni presennol o gofnodion meddygol yn hwyluso yn sylweddol o brosesu gwybodaeth. MOH Cymeradwy ffurflenni safonol haddasu ar gyfer dadansoddi mecanyddol ddefnyddio cyfrifiadur.

Cadw dogfennau adrodd meddygol: tasgau sylfaenol

Llenwi yn unol â'r safonau o'r ffurflenni yn adlewyrchu maint a natur y gweithgaredd o'r sefydliadau. Cadw cofnodion meddygol yn y clinig, er enghraifft, yr angen i gynllunio pellach o weithgareddau fydd yn gwella iechyd a chymorth i ddinasyddion. Ar ben hynny, mae gwybodaeth ystadegol yn cael ei ddarparu yn y llif rheolaethau iechyd ar wahanol lefelau. Gadw at y rheolau o arbenigwyr dogfennau meddygol sylfaenol i gyfrannu at ffurfio digonol asesiad o effeithiolrwydd y gweithgareddau o sefydliadau yn gyffredinol.

safonau allweddol ar gyfer cwblhau

Ymhlith y gofynion mwyaf pwysig sy'n berthnasol i ymddygiad ddogfennaeth yn cynnwys:

• Prydlondeb a chyflawnrwydd cofnodion.
• llythrennedd iechyd.
• Dilysrwydd.

Cofnodion meddygol - y papur hwn, sydd yn unig apwyntiad gwasanaeth. Yn hyn o beth, dylai fod ar gael i'r rhai sy'n ei ddefnyddio ar lefel broffesiynol.

cerdyn cleifion

Ystyrir y brif ddogfen meddygol. Map yn dechrau ar bob ymwelydd. Mae natur patholeg, amlder a hyd yr ymweliadau, diagnosis, aseiniadau therapi yn cael unrhyw effaith ar y gofynion ar gyfer cynnal a chadw cofnodion meddygol. Fel rheol, yn llenwi'r cerdyn yn cael ei wneud bob tro y byddwch yn ymweld â'r meddyg. Mae'r arbenigwr yn ei gwneud yn gwybodaeth am gwynion y claf, diagnosis rhoi, meddyginiaethau rhagnodedig, cwrs therapi a'i effeithiolrwydd.

cerdyn penodoldeb

Normau ar gyfer llenwi'r yn y ddogfen hon, yn ogystal â phapurau eraill chyfleusterau meddygol, gosod mewn trefn arbennig gan y Weinyddiaeth Iechyd yn 2004. Yn benodol, y rhai medrus yn y rhagnodedig yn gwneud data dros dro fel map a natur barhaol. Mae'r olaf yn cynnwys Mae'n ofynnol ychydig o eitemau. Y cyntaf yw data personol y claf. Hefyd fod yn sicr i gadarnhau'r bwrdd darlunio diagnosis. Mae hi ar glawr y cerdyn. Erbyn yr adroddiadau cyson hefyd yn cynnwys gwybodaeth am anabledd a pathologies difrifol eraill. Ac yn olaf, yn y nifer o bwyntiau yn cael eu hangen, yn cynnwys canlyniadau sganiau a drefnwyd. Cerdyn wahân ar gyfer pob claf yn rhoi genedigaeth mewn ysbytai, a wardiau ysbytai. Mae'r patrwm arbennig yn cael ei lenwi gyda gwacáu.

crynodeb rhyddhau

Cadw cofnodion meddygol yn y clinig yn cynnwys nid yn unig gasglu data yn uniongyrchol yn y sefydliad, sy'n ymweld â'r claf. Mae'r data map yn cael ei gofnodi a bod y driniaeth, a gynhaliwyd y tu allan. At y diben hwn y crynodeb rhyddhau. Os yw person tra'n cael triniaeth yn yr ysbyty, ei fap, wrth gwrs, yn ystod y cyfnod hwn oedd yn y sefydliad lle mae'n sefyll ar y cyfrif. Gan fod y rheolau yn gofyn cofnodion meddygol i gynnwys ynddo yr holl wybodaeth sy'n ymwneud â iechyd y dinesydd, mae'n ddetholiad o'i hanes meddygol. crynodeb rhyddhau yn cael ei gludo i'r cerdyn.

Cadw cofnodion meddygol yn yr ysbyty

Ymysg eraill, sefydlodd y Weinyddiaeth Iechyd gwarantau yn y cyfleuster yn llenwi ffurflen arbennig. Maent yn ffurf 027 / y. Mae'n disodli'r crynodeb rhyddhau. Mae'r ffurflen 027 / u cwblhau yn cael ei roi yn uniongyrchol i'r ysbyty. Mae'r dystysgrif yn cael ei ddefnyddio hefyd mewn achosion lle mae angen i ychwanegu at wybodaeth mewn wybodaeth map o un arall. sefyllfaoedd o'r fath yn codi, yn enwedig pan yr ymweliadau cleifion mwy nag un asiantaeth. Gan fod cofnodion meddygol yn gofyn am reolau bob amser yn dechrau ar y cerdyn claf, di-symud y tu allan i ysbyty neu ganolfan iechyd, maent yn cael eu ffurfio yn y fath achos ychydig.

Nodweddion llenwi

Yn wir, mae'r crynodeb rhyddhau, yn ogystal â ffurflen 027 / y, hanes byr o'r clefyd. Fe'i cyhoeddir ar ôl rhyddhau oddi wrth y sefydliad. A dweud y gwir, felly, gelwir y ddogfen yn cael ei - Rhyddhau. Mae'n adlewyrchu canlyniadau'r driniaeth. Dylai fod yn dweud bod y ddogfen hon yw, mewn egwyddor, yn fath o epicrisis yn yr ystyr ehangaf y gair. Mae'r gweithredoedd olaf fel casgliad, barn benodol ar yr hyn sy'n achosi afiechyd, a natur y broses o therapi, cyflwr yn newid y claf, canlyniadau triniaeth, ac yn y blaen.

gwybodaeth

Mae'r dogfennau hyn yn cael eu penodol ei hun. O'r papurau eraill y maent yn wahanol o ran cyfeiriadedd a chyfathrebu uniongyrchol yn uniongyrchol â chleifion. Yn ddiweddar, oherwydd y ffaith eu bod yn cael eu gwneud trosglwyddo'r claf i'r cyflwyniad yn y man galw. Yn ei ffurf fwyaf datblygedig cynnwys math cyfeirio disgrifiadol. Fodd bynnag, yn ymarferol, y mae nid yn niferus. Helpwch farn fyrrach fel arfer. Fel un o'r enghreifftiau disglair epicrisis a grybwyllir uchod. Neu gyfeiriad at yr ysgol feithrin neu ysgol.

Gwallau llenwi Cyffredin

Ymhlith y troseddau mwyaf cyffredin o gadw cofnodion yn y sefydliad yn y canlynol:

• Astudiaethau absenoldeb ar gyfer ysbyty, a diagnosis cyn-glinigol.
• Anfanteision wrth ddisgrifio cwynion, archwiliad corfforol, hanes meddygol.
• Nid oes unrhyw sail dros hynny neu ymyriadau eraill.
• cofnodion cofrestru annilys y feddyginiaeth a bennwyd.
• Diffyg ymwybyddiaeth y claf a'i gydsyniad gwirfoddol i'r ymyriad.
• Gwybodaeth Isel epicrisis cofnodion ymgynghorwyr, dyddiaduron.
• Mae absenoldeb cyfeiriadau at ganlyniadau'r ymyriadau therapiwtig.
• Methiant i ddogfennu adeg yr archwiliad o'r ymgynghorwyr claf neu'r meddyg, yn ogystal ag i ddal data llawdriniaeth.
• Mae natur ffurfiol y wybodaeth a ddywedodd, llacrwydd moesau a llenwi esgeulustod, torri o gronoleg wrth gyflwyno gwybodaeth. Mae absenoldeb y llofnod y meddyg mynychu neu bennaeth yr adran.
• Diffyg data ar fonitro deinamig o gleifion a epicrisis tirnod.

Dylid nodi bod llawer o'r dogfennau yn ddisgrifiadol, yn arbennig, crynodeb rhyddhau, neu'n uniongyrchol at hanes y clefyd yn gofyn am ymdrech sylweddol arbenigol. Serch hynny, nid oes modd i wneud heb eu gweithdrefnau llenwi.

I gloi

Deddfwriaeth sy'n llywodraethu y sector iechyd, yn cael ei wella yn gyson. Gan gymryd i ystyriaeth y safonau rhyngwladol, rheoliadau newydd wedi cael eu mabwysiadu mewn perthynas â llenwi a chynnal a chadw cyfrifyddu ac adrodd dogfennau yn y sefydliadau. Ar lefel llywodraeth i ddatrys y broblem trwy ddarparu gweithwyr yr offer mwyaf effeithiol i gasglu a chrynhoi data. Fodd bynnag, y Wladwriaeth yn anelu at hwyluso gwaith y meddyg, i greu'r amodau lle na fydd cofrestru'r dogfennau perthnasol amharu ar ei fusnes craidd ac i'w hyrwyddo. Mae rheolaeth briodol o gofnodion meddygol wedi cyhoedd pwysig a heddiw bwysigrwydd cymdeithasol.